长骨骨干简单骨折经闭合复位髓内钉固定可获得较高的骨折愈合率和更少的并发症。然而，无菌性骨不连是髓内钉术后的严重并发症，其在股骨胫骨发生率为0%-12.5%，而肱骨发生率更高，达10%-15%。目前，髓内钉术后骨不连的治疗方法很多，其中最常用的就是取出髓内钉后，骨不连断端新鲜化后予髓内钉、钢板或者外固定重新固定骨折。

然而，有学者认为大部分长骨发生无菌性骨不连是由于骨折断端生物环境欠佳（萎缩性骨不连）或者骨折不稳定（肥大性骨不连），所以只需要给予骨折断端适当的生物刺激或/和加强骨折固定强度即可达到目的，无需取出髓内钉，从而减少手术创伤、缩短手术时间和减少并发症发生。本综述主要是总结了长骨骨折髓内钉固定术后发生无菌性骨不连后无需取出髓内钉的治疗方法。

一、超声刺激

早在1983年Duarte学者等首次应用低强度脉冲超声刺激动物骨折愈合。自此，越来越多医生开始尝试超声刺激治疗无菌性骨折延迟愈合或者骨不连，骨折愈合率达70%-93%不等。超声刺激的优点在于无需手术、安全有效和性价比高等，但是也存在治疗周期长等不足。此外，目前尚未有高质量随机对照研究证实其疗效，以及其适应证尚不明确。

英国国家临床优化研究所提出，尽管超声刺激治疗骨折延迟愈合或不愈合有影像学证据支持，但是这种治疗方法在骨折3到9个月期间的疗效仍然存在很多不确定的因素，需要更多研究数据去证实其临床疗效。

二、电刺激

自上世纪70年代起，电刺激开始应用于髓内钉固定术后骨折延迟愈合或骨不连的治疗，并获得不错的临床疗效。Mollon和Griffin学者等分别对电刺激治疗骨不连的疗效文献进行归纳分析，作者发现虽然有证据证实电刺激在长骨无菌性骨不连和延迟愈合中良好的疗效，但是其证据登记仍不足以支持临床广泛应用，仍需要大样本量随机对照研究进一步探讨其临床疗效。

三、髓内钉动力化

髓内钉动力化是指通过取出远端或者近端锁定钉后将髓内静态固定转为动态固定。这样就可以将负重的轴向力不断刺激骨折不愈合部位，从而达到促进骨折愈合的作用。这种技术操作简单、微创安全，很多骨科医师倾向于选择这种方法处理无菌性骨不连，但是目前只是很少一部分证据支持其临床应用。Wu等报道24例髓内钉动力化病例，有10例骨折仍然无法愈合，而Pihlajamäki等发现17例行髓内钉动力化的患者中有4例无骨折愈合迹象。此外，学者普遍认为对明显短缩伴严重粉碎性或斜行骨折的病例行动力化治疗的疗效欠佳，同时节段性骨缺损病例也不适宜行髓内钉动力化治疗。

最近，Litrenta等比较胫骨髓内钉固定术后骨不连行髓内钉动力化和更换髓内钉治疗的疗效，其骨折愈合率分别为83%和90%，并一致认为骨不连部位无骨皮质直接接触、存在间隙或者粉碎性骨折等均不建议行髓内钉动力化治疗。此外，Yang等发现有经验骨科医师可以通过受伤机制和连续X线观察来评估骨折愈合情况，使得早期动力化处理骨折延期愈合成为可能。就目前研究证据来说，髓内钉动力化在无菌性骨不连中的疗效仍然有效进一步验证。

四、外固定

早在2002年Menon等首次报道保留髓内钉行Ilizarov外固定架固定治疗长骨无菌性骨不连的满意疗效。到目前为止，文献报道这种技术主要是以小样本病例回顾分析为主，而且集中于疑难病例，其共同点是骨不连愈合率高。此外，这种技术还有手术创伤小、无需骨移植等优势，但是也必然会存在技术要求高、患者依从性低和钉道感染等问题。然而，支持者认为保留髓内钉使得患者治疗过程中下地也可以维持正常力线（尤其是存在骨缺损需要骨延长的），增加固定的稳定性。

五、生物刺激

生物刺激在无菌性骨不连的应用最早可以追溯到Phemister和Urist等在上世纪50年代所做出的经典工作。过去，生物刺激（主要是自体骨移植）主要是联合其他技术（内外固定、内固定翻修等）一起处理骨不连。然而，在2007年Bhargava等首次报道2例经皮注射骨髓有效治疗股骨干骨折不愈合病例。此后，Giannoudis等也报道保留髓内钉后置入自体移植骨和BMP-2混合物治疗无菌性骨不连的满意疗效。

浓缩骨髓液经皮注射似乎要比其他有创手术在长骨骨干萎缩性骨不连治疗中的应用前景更好（图1）。然而，目前仍未有公认的评价标准用于评估这种技术在无菌性骨不连治疗中实际疗效。Desai学者采用浓缩骨髓液混合脱钙骨基质和/或人重组BMP-2治疗49例股骨、胫骨和肱骨骨不连病例，其骨折愈合率达79.6%，但是文章中未详细提及原内固定是保留还是翻修或更换。而Sugaya等报道保留髓内钉经皮注射骨髓液后7例股骨和胫骨骨不连病例有6例获得良好的骨折愈合。学者们一致认为骨髓液中骨髓间充质干细胞的数量决定手术的成败。

图1：a-肱骨干髓内钉固定术后4个月（骨折延迟愈合阶段）；b-经皮浓缩骨髓液注射1年后骨折愈合

 

生物刺激在萎缩性骨不连的治疗中似乎越来越受亲来。大部分骨科医师认为无论是自体骨移植还是经皮注射骨髓液都应尽可能早期干预（尽量在骨折延迟愈合阶段）。此外，处理过程中无需取出髓内钉也可以获得满意的疗效，这对于骨折固定的稳定性是非常重要的。然而，其他的干预措施和指标（是否需要动力化、骨折间隙多大才需要植骨等）仍然需要进一步深入探讨。还有就是不同部位长骨或者长骨不同部位以及是否为开放性骨折这些因素是否影响生物刺激的疗效，这些仍然是未知的。

六、增强钢板

1997年，Ueng医生等发现髓内钉固定股骨干骨折后发生骨不连的原因可能是骨折固定不够稳定。因此，他对17例股骨干骨不连病例在保留髓内钉的情况下使用钢板增强固定效果，术后平均7个月所有骨折均获得愈合，而且无一例并发症发生。作者认为这种保留髓内钉增强钢板固定方法可以获得更高的骨折愈合率，而且术后早期即可下地负重行走和功能锻炼。众所周知，长骨骨干骨不连的原因主要是旋转不稳定，而这种固定方法通过髓内钉抗轴向力和弯曲力、钢板抗旋转力来达到应力负载平衡（图2）。

图2：a-股骨干骨折髓内钉固定术后8个月骨折不愈合；b-增强钢板固定后10个月骨折愈合。

 

目前文献报道保留髓内钉增强钢板固定治疗长骨无菌性骨不连的研究一共有4个，其中3个是与更换髓内钉比较，还有1个是取出髓内钉后钢板固定。这4个研究结果都表明保留髓内钉增强钢板固定的骨折愈合率最高、手术时间更短以及术后恢复更快。不过这种方法的缺点在于增加手术切口和需要二次手术拆除钢板。

结论

总而言之，超声刺激和电刺激在长骨骨折髓内钉固定术后无菌性骨不连的治疗中应用得越来越少，在一定程度上只能充当其他治疗方法的辅助治疗方案。而髓内钉动力化（尽可能早干预）是治疗髓内钉术后无菌性骨不连的不错选择。保留髓内钉外固定支架固定也可获得不错的骨折愈合率，但是这种方法对手术医生技术要求高，而且患者依从性差，所以只适用于部分疑难病例或者存在畸形的病例。生物刺激也是无菌性骨不连的其中一种方法，可经皮微创注射浓缩骨髓液，建议尽可能早干预。此外，如果需要切开植入骨移植材料，作者认为保留髓内钉增强钢板固定也可以获得满意的疗效。

目前普遍认为，长骨骨折骨折髓内钉固定术后骨不连是由于骨折固定不稳定导致的，所以通过增强钢板这样加强骨折固定效果即可达到促进骨折愈合的目的。作者认为可以在行增强钢板固定和/或生物刺激应用前先尝试髓内钉动力化，从而增加骨折愈合几率。作者还强调，目前研究证据显示保留髓内钉增强钢板固定治疗长骨骨折骨折髓内钉固定术后骨不连的疗效是最好的。

本文来源于骨今中外   作者 Dr.林