最近，我们收治了这样一位患者，29岁男性，因 “外伤致右手掌局部肿胀疼痛一天” 就诊。大致病情是这样：患者一天前因故右拳击墙致右手掌远端内侧局部疼痛，逐渐肿胀，伴右手第五指活动受限。专科查体：右第五掌骨远端肿胀、压痛（+），伴骨擦感，右第五掌指关节屈伸活动受限，末梢血循感觉未见明显异常，余无特殊。

结合患者外伤史、症状及体征等，考虑第五掌骨骨折可能性大，立即拍摄右手正斜位片，提示: 右手第五掌骨颈骨折。

临床上第五掌骨颈骨折在掌骨骨折中最为多见，多为作用在掌骨头的纵向暴力所致，生活中常见于拳击手训练或比赛中。

骨折治疗方案的确立需要综合考量三个因素：一是，损伤的类型，包括骨折部位、移位特征和严重程度；二是，临床所能提供的设备、技术条件等硬件，施术者的技术特点及其熟练程度；三是，患者诉求，这一点很重要，即最大限度满足患者最基本的疗效预期，让患者满意，这样的治疗方案其性价比最高，才是最好的，我们称之为：三因论治。

患者治疗方案确立的思路：

患者诉求：患者为青年男性，既往体健，其个人无强求解剖复位，只求握拳、伸指活动良好即可，同时，对手术有抗拒心理。

损伤程度：该患者第五掌骨颈骨折，无合并损伤，掌骨头向掌侧移位，骨折断端向背侧成角约 40°，易于手法复位，局部血供良好，一期愈合可能性大。

治疗方案：骨折端稳定性欠佳，可以通过握掌位绷带外固定限制骨折端复位丢失，或手术复位、接骨板内固定。

最终选择：考虑该处骨折愈合后对手掌运动功能影响不大，保守治疗预后可以接受，治疗目的在于尽量避免后期畸形愈合致握物时因突出的掌骨头引发疼痛，以及更大程度恢复手掌运动功能，遂为患者制定以下治疗方案：手法复位、屈掌位绷带外固定。

操作1：协助患者右手清洗、干燥后，予手法复位：拔伸牵引 + 端挤按压；

操作2：绷带固定：右第五掌指关节屈曲，掌心握固卷筒一卷，外部缠绕医用绷带固定；

操作3：积极施行握拳、伸掌功能锻炼；

操作4：三天内局部冰敷，每天三次，每次半小时；

其他：正常饮食，可适当加强营养; 注意休息，避免剧烈活动造成二次创伤；注意观察末梢血运及感觉，如有手指末端青紫、发黑或患手剧烈疼痛等，立即就诊；每周定期门诊复查，不适随诊。

定期复查：

经过首诊处置，接下来就需要定期复诊了，其目的是观察骨折愈合与患者病情，发现异常及时处理。

骨折后一周复诊：右手绷带固定在位，右第五掌骨远端局部肿胀较前消退，压痛（+），右第五掌指关节屈伸活动受限，末梢血循感觉未见明显异常，余无特殊。复查右手正斜位X片提示：右第五掌骨颈骨折，可见骨折线，对位对线尚可。

骨折后二、三、四周复查：右手绷带固定在位，局部压痛（+），右第五掌指关节屈伸活动受限，末梢血循感觉未见明显异常，余无特殊。骨折后四周复查右手正斜位X片提示：右第五掌骨颈骨折，可见骨折线，对位对线尚可，嘱继续固定，患肢加强功能锻炼。

骨折后五周复查：右手绷带固定在位，右第五掌骨远端局部压痛不明显，右第五掌指关节屈伸活动稍受限，末梢血循感觉未见明显异常，余无特殊。

初步判断骨折已经临床愈合，后期康复训练是患肢功能恢复的最重要一环，需要抓紧进行！

处理：

1. 局部清洗，解除固定

2. 嘱患者积极行患手主动功能锻炼，右第五指指间关节和掌指关节屈伸、握拳、伸掌，健手可适当辅助患手锻炼

3. 温水泡手，每天三次，每次30分钟

4. 正常饮食，可适当加强营养；注意休息，避免提重物、大力握物及剧烈活动等，避免造成二次创伤

5. 一周后门诊复查，由医生判断和督导患者康复训练效果，如有局部疼痛加重或其他特殊不适应随时就诊，这一点非常重要，许多患者由于后期康复缺失导致患肢残疾。

叶鸣传讯

骨折治疗的方式比较多样，每一种方法皆有其优点和不足，具体选择应遵循三因论治的原则，综合考量损伤程度、备选方案和患者诉求，最终决定一项性价比最高、患者利益最大化的方案。在医院诊疗阶段结束后，还应该由医生制定康复训练计划，患者严格遵照执行，这一点容易被忽视，尤当引起足够重视！