DHS治疗股骨粗隆间骨折

1、股骨粗隆间骨折定义

股骨粗隆间骨折指股骨大粗隆至股骨小粗隆之间的骨折。股骨粗隆间骨折常发生于老年人，这是因为老年人多骨质疏松，且女性患者多于男性，其高发病率与绝经后骨骼的代谢异常密切相关。由于粗隆部血运丰富，骨折后极少不愈合，但容易发生髋内翻。高龄患者长期卧床引起的并发症较多，手术进行牢固的固定，可以使病人早期活动，减少卧床井发症，降低病死率，改善生活质量。

2、受伤场景

1、无外力作用时，多为生活伤（图2.1），发生于老龄患者，侧方滑倒时，身体反应性偏低，身体上部相对下部扭转，多产生剪切力和扭转力，在颈干交接处应力集中，多发生粗隆间骨折；

2、外力作用时，其力的方向多来自侧方、后方或沿股骨干向上传到至粗隆部。多由于直接暴力的一个撞击从而发生骨折。

3、损伤机制及受力分析

3.1 骨小梁简介

3.1.1 骨小梁的结构与功能

骨可分为密质骨和松质骨两种类型，其主要差别在于骨板的排列方式和空间结构不同。

密质骨又称皮质骨，其骨板排列十分规律，而且所有的骨板均紧密结合，需在显微镜下才能观察到其中的间隙，肉眼看致密无空隙，故得名密质骨。长骨干主要由密质骨构成，密质骨约占人体骨量的80%。其骨板有三种常见排列构筑形式：环骨板、哈弗斯骨板和间骨板。密质骨的主要功能是机械和保护作用。

松质骨主要构成长骨两端的骨骺部、短骨椎体和某些扁骨及不规则骨，由针状或片状骨小梁相互连接的立体网格构成，其形态与排列或构筑方式与骨局部受力方向有关。由于骨小梁的空间结构形式疏松，有较多的骨孔，故得名松质骨。骨小梁也由骨板构成,但层次较薄，结构简单，一般不显骨单位，在较厚的骨小梁中，也能看到小而不完整的骨单位，有板状、柱状并相互连结，形成多孔隙结构。孔隙为骨髓腔，其中多为红骨髓。松质骨血管较细或缺失，骨板层之间也无血管。骨细胞的营养则依靠骨小梁表面的骨髓腔血管供给。

载荷会影响骨骼的形状、骨板的排列；骨板的排列也决定了骨承受何种载荷。皮质骨的几何形状、松质骨的骨密度，共同决定了骨骼强度。

3.1.2 张力骨小梁的结构与功能

张力骨小梁在承担载荷的同时，主要对抗张应力。典型的骨骼结构：棘突、股骨前外侧、胫骨前外侧。

3.1.3 压力骨小梁的结构与功能

压力骨小梁在承担载荷的同时，主要对抗压应力。典型的骨骼结构：跟骨、脊柱椎体、胫骨上端、股骨髁等。

3.1.4 骨小梁的质量评估

参考前章，GarDen对位对线指数。

3.2 Ward三角详解

Ward三角是压力骨小梁与张力骨小梁两组交叉之间，在股骨颈前后壁，即大转子、小转子和转子间嵴中间的部分区域缺乏骨小梁的薄弱地带，因此骨折容易发生在此区域。

Ward三角示意图如下。平片和CT扫描可判断股骨颈部骨质疏松情况。

Ｗａｒｄ三角区是指内侧骨小梁系统和外侧骨小梁系统在股骨颈交叉的中心区形成一个三角区。基于 Ｗａｒｄ三 角 区，张英泽院士提出了大胆的假设：股骨头、颈及转子间骨小梁三角区远大于１个，即在股骨头、颈及转子间骨小梁三角区存在多个，因此将多个三角区命名为 “Ｎ三角理论”。骨小梁是松质骨中形成的一种支持性结缔组织成分。骨小梁在正常骨和愈合骨中都可形成。骨小梁的生长规律是沿着骨的应力线发展的，且最大骨小梁沿着最大应力线发展。

沃尔夫定律（Ｗｏｌｆ′ｓＬａｗ）是指，骨在需要的地方就生长，在不需要的地方就吸收，即是骨的生长、吸收、重建都与骨的受力状态有关。

3.3骨折线移位情况

3.3.1顺应次压力小梁系统

顺应次压力骨小梁，骨折线如下图。在诊断上，此类骨折可归属于AO分型A1型。下肢可见短缩、外旋畸形，局部可见皮下青紫瘀斑。若小转子和近端一起，则易发生旋转移位，骨折相对不稳定。

3.3.2顺应次张力小梁系统

顺应次张力骨小梁，骨折线如下图。在诊断上，此类骨折可归属于A3型，骨折不稳定，难以固定和复位。可见内收外旋畸形。

3.3.3上方转子窝，下方为小转子上、下

对应AO分型的A2型，即经过转子的多处骨折，内侧骨皮质至少有2处断开，骨折不稳定。

3.3.4复合型损伤

Evans分型:以复位前、后骨折端能否获得稳定为基础,特别强调骨折复位后内侧皮质是否完整对重建髋关节稳定的重要性。稳定性骨折表现为后内侧的骨皮质保持完整,或仅有少许粉碎，骨折复位后能获得稳定;不稳定性骨折主要以后内侧骨皮质粉碎为特征,复位后骨折端不易获得稳定。逆转子间骨折在内收肌的牵拉作用下，股骨干有向内侧移位的趋势，骨折端存较大的剪力，骨折极不稳定，复位困难,复位后也很难稳定,属于极不稳定的类型。

Ⅰ型:骨折线顺转子间骨折，进一步分为四个亚型:

l a:二块型骨折,无移位，稳定;

l b:三块型骨折，有轻度移位但可以复位,内侧皮质可以获得支撑，复位后稳定;

l c:三块型骨折,有移位难以复位，内侧皮质不能获得支撑，不稳定;

l d:粉碎型骨折，通常为四块或以上，内侧皮质破碎，不能获得支撑,不稳定。

Ⅱ型:逆转子间骨折,不稳定骨折。

4、 AO分型

AO分型既强调转子间骨折后内侧皮质的粉碎程度,同时也强调骨折是否累及外侧皮质的重要性。AO将转子间骨折归为股骨近端骨折中的31-A类型,分为A1、A2、A3三种类型,每型中根据骨折形态又分为3个亚型(图4.2)。

A1型骨折：简单的两部分骨折,骨折线从大转子到远端内侧皮质,内侧皮质只在一处断开。

A1.1型骨折表现为内侧皮质骨折恰位于小转子上

A1.2型骨折表现为内侧皮质骨折有嵌插。

A1.3型骨折表现为骨折线延伸至小转子下,特点是小转子与近端骨折连为一体,受髂腰肌的牵拉近端骨块容易发生旋转移位

A2型骨折：经转子的多块骨折,内侧皮质至少两处断开。根据骨折块的数目和后侧粉碎

的程度进一步分型。

A2.1为转子间有一个中间骨折块。

A2.2为转子间有多个中间骨折块。

A2.3为骨折延伸超过小转子下1cm。

A3型骨折：骨折线向小转子下延伸或反斜型骨折,又称为逆转子间骨折。A3骨折难以复位和固定。

A3.1为斜行骨折。

A3.2为横行骨折

A3.3为粉碎性骨折

根据AO分类,转子间骨折的不稳定性主要表现在股骨近端的后内侧皮质粉碎、骨折线延伸至转子下、以及逆转子骨折。因此,A1.1、A1.2、A1.3、A2,1为稳定型骨折：A2.2、A2.3、A3.1、A3.2、A3.3均为不稳型骨折。