7、空心钉的手术设计原理

7.1 骨折的复位

股骨颈骨折大多为错位型骨折，高质最复位有助于增加骨折愈合并降低股粉头坏死的概率。

（1）Mc Elvenny法:是最常用的复位方法。具体过程是:麻醉后，患者仰卧于牵引手术台上，双下肢维持旋转中立位、外展约30°，会阴部由柱状附件抵住(男性患者注意切勿挤压外生殖器)，适当牵引至两侧肢体等长，然后患肢同时内收、内旋，内旋度数约20°，一般将股骨颈前倾角旋转至与地面平行，最后可采取适当叩击股骨大转子促使骨折段相互嵌插。

（2）Leadbetter法:患者仰卧，术者一手握住患肢踝部，另一前臂置于小腿近端后侧，使得髋膝关节均维持90°屈曲。沿股骨干长轴牵引，同时助手按压住骨盆作为拮抗牵引，然后依次内旋45°、外展伸直髋关节。当放松牵引，患肢置放于手术台上，若外旋畸形已经消失则表明骨折已经复位。但此法复位效果常不够满意，仅适用于股骨头极度前屈患者。   

（3）切开复位

切开直视复位：一般经闭合复位失败，或缺乏术中X线透视设备条件下使用。不作为常规方法。

7.2 复位标准

复位质量:骨折复位的质量对愈合影响很大，复位后有三种可能性:第一为解剖复位，骨折远、近端在正侧位x线像上均完全复位，没有成角畸形，是理想的复位结果;第二为功能〔过度)复位，X线正位像上，远骨折段略向内侧移位，其内侧骨皮质托住近骨折段的内侧骨皮质，侧位像上没有成角畸形。此种位置能够接受，若固定牢固对愈合影响不大;第三为复位不足，远骨折段略向上移位，其内侧骨皮质没有托住近骨折端的内侧骨皮质:这种位置不能够接受，内固定后易发生失败，应当予以调整。

另外，可以依据Garden对位指数加以判断，骨折复位标准定为三条:第一，侧方移位小于5mm;第二，正位X线片上Garden指数（压力骨小梁股骨干内侧皮质成角）为160°一175°.即:原按照解剖对线或外翻小于于5°;第三，侧方成角小于10°。

7.3 手术步骤

7.3.1切开定向

于大转子以远，股外侧切口长约5--6cm，至骨面，用小自动牵开器撑开显露骨面，经导向器顺股骨颈长轴向股骨头方向打人第1根导针直径2.8mm.

7.3.2置入定位导针

采用C形臂X线透视，了解导针在股骨颈内的位置及角度，此时多数情况下第1根导针不能够直接用来入钉、需要做冠状面、矢状面及入点的调整，但第1枚导针需暂时保留，作为定向针，然后以单筒导向器协助或经徒手将股骨颈近端入钉的导针打入，经X线透视确认位置满意，可作为保留的空心钉位置。

7.3.3测量空心钉长度

去掉打入的第1根暂时保留的参考导针，然后用双联套筒平行导向器调整好两钉间隔，其中一套筒套在前述可以保留的导针上，再利用另一套筒分别将其余两根导针打入，经x线透视位置很满意后，测探尺确认每根空心钉的长度。

7.3.4置入空心钉

用空心钻头分别沿3根导针将骨皮质钻透.将已经确认的3根空心钉分别拧入股骨头内，拧入顺序：下位导针、中间导针、上位导针，钉尖最好达到关节软骨下5mm左右。

7.3.5 缝合伤口

再次X线透视，确认螺钉位置深度满意，去掉导针，逐层闭合伤口，手术结束。

7.4术后康复

术后对患者实施阶梯式康复训练，以促进关节功能恢复，提高患者生活质量。注意保持患肢外展中立位，可以穿丁字鞋防旋，也可以持续皮肤牵引制动。主要锻炼可参照下面阶梯式康复训练图；

手术后第一天起，即可参照下面阶梯训练图进行有效康复训练，严格按照阶梯康复时间进行相应的训练。

术后第一天：踝泵训练

踝关节活动可显著促进下肢血液流动，改善踝关节功能。指导患者在床上最大限度屈伸踝关节，每个动作保持10 s，每次10 -15 min，每天2 -3 次。

术后第一周：踝泵训练、股四头肌收缩训练

股四头肌收缩练习(肌肉必须主动作功－绷紧、髌骨要出现上下移位才有用)；每次10~15min，每天2~3次。

术后1-2周：踝泵训练、股四头肌收缩训练、膝关节主动屈伸训练

术后一周即可进行患肢膝关节的主动屈伸训练，角度小于45°，每次15个，每天3次。

术后2-3周：踝泵训练、股四头肌收缩训练、膝关节主动屈伸训练、髋关节主动屈伸训练

术后2-3周，可进行患侧髋部主动屈伸活动锻炼。

术后3-4周：踝泵训练、股四头肌收缩训练、膝关节主动屈伸训练、髋关节主动屈伸训练、下床不负重行走训练

术后3-4周，视情况可下床扶拐不负重行走训练，注意下床时健侧先着地，再慢慢坐起，患侧着地（不可负重）。

术后4-8周：加强患肢不负重锻炼，扶双拐练习部分负重行走；

术后12w加强髋关节功能锻炼，结合X片，确定弃拐完全负重行走时间。

康复期禁止动作：

术后2w内髋部屈曲小于45度，1m内避免屈髋大于90度；

术后1个月内避免向患侧侧卧；

术后3个月内避免患肢内收、外旋，以免关节脱位；

日常生活中做到“三不”：不做矮板凳或软沙发；不翘“二郎腿”(将患肢架在另一腿上或盘腿)；不侧身弯腰或向前弯腰捡地上的物品；

避免进行重体力劳动和剧烈运动；

不可蹲便，使用坐便器。

7.5 关于空心钉是否取出

临床发现，虽然加压空心螺钉内固定治疗股骨颈骨折的愈合率较高，但其股骨头坏死的发生率确并没有较其他治疗方式减少。相关研究发现，空心钉取出后可能引起股骨头继发性坏死。因此，如果没有排异反应及其他异常表现，可根据患者实际情况建议是否取出。

7.6 空心钉治疗股骨颈骨折的愈后

空心钉治疗术后，主要可能发生骨折不愈合和坏死，相关文献研究显示，股骨颈骨折内固定后股骨头坏死率的发生率波动在为 8.1%-37.2%之间，发现股骨头坏死的时间平均为伤后 17个月；

主要的原因可能是：（1） 病理基础：股骨颈骨折影响股骨头血供，经及时治疗后被逆转，虽能保证股骨头的血供，但已发生损伤，容易发生再次缺血；（2） 手术取钉时，钉孔周围血运破坏，骨质缺血发生坏死；手术刺激使局部血管痉挛，血流量进一步减少；手术使血液处于高凝状态，局部血栓形成，股骨头处的血管栓塞导致缺血性坏死；（3）手术操作可能导致关节内血肿，关节囊内压力增加。这一系列因素都有可能造成股骨头的坏死塌陷。