本文转载自“骨今中外”微信公众号，作者Maurizio Calcagni，Pietro Giovanoli

尽管Manchot、Spalteholz和 Braith-waite已经对皮肤循环血管类型进行了详尽的解剖研究，皮辦手术还是具有一定的挑战性。由于对皮肤的血供缺乏足够的了解，局部皮瓣的血供类型大多为随意型的，这种由皮肤和皮下组织构成的局部皮瓣没有明确或轴向走行的滋养动脉和静脉回流系统。滋养血管源自肌皮、筋膜皮肤或皮肤血管，因此转移组织的活力取决于皮肤和皮下血管丛的灌注能力，以及皮瓣的设计和大小。和随意皮瓣相比，轴型皮瓣的血管蒂沿皮瓣长轴走行或具有穿支血管灌注。

1、特征

随意皮瓣不以特定血管为中心，但是必须具有严格的长宽比。在下肢和手部安全的长宽比为1:1~2:1，而在面部长宽比可达3:1~5:1。另外，通过延期手术或组织预处理可提高皮瓣的长宽比。

多数情况下，根据将皮瓣从供区转移至邻近部位受区所使用的技术对局部皮瓣进行分类。在临床上，常联合使用多种局部皮瓣来修补缺损。下面将介绍4种主要的局部转移皮瓣。

2、推进皮瓣

各种类型的推进皮瓣（advancement flaps）通过简单的皮肤拉伸，沿其长轴推移至邻近缺损区，没有旋转或侧向移动。最好的例子是：

• 通过皮下分离直接关闭伤口；

• 单蒂推进皮瓣：

• V-Y推进皮瓣：

皮瓣可推移的距离取决于皮肤的弹性和皮瓣的设计，如正确的长宽比。供区的皮肤最好松弛，并且皮瓣的设计应兼顾解剖和美观，以获得最佳的结果。通常皮瓣推移以后，在皮瓣的基底部会出现皮肤冗余（猫耳朵），可将多余的皮肤做三角形切除（布罗三角）以使皮瓣边缘和邻近皮缘等长。如出现以下情况，则应将多余的皮肤切除：隆起的皮肤影响切口关闭和/或妨碍穿鞋，或者患者对于局部有美观的要求。只要皮瓣基底部的宽度不减少，其血运就不会受到影响。

3、旋转皮瓣

旋转皮瓣呈半圆形，沿中心点旋转来覆盖临近的缺损。首先，应将缺损区域大致修整成三角形，并且其底边要短于其腰。然后沿缺损区域基底部呈半圆形延长切口，长度至少为其4倍；皮下游离后，旋转皮瓣覆盖缺损。根据局部组织的弹性和切口的张力，决定是否另做回转切口以减张。由于减张切口会缩窄皮瓣的基底部而影响其血运，故应周密计划。为了便于皮瓣的转移，皮瓣基底部多余的皮肤应做三角形切除（布罗三角），亦可将周围组织做仔细包埋处理。这种技术仅可适度降低沿皮瓣周径的张力。一般 来讲，应仔细规划手术切口而不影响局部外观。在肢体部位手术时，皮瓣蒂部应位于近端并且兼顾血管的行径以保证皮瓣有足够的血液灌注。皮瓣供区可直接缝合或根据需要植皮。

a、半圆形皮瓣的周径长度是三角形缺损区域的4〜5倍(A)，切开皮瓣边缘直达肌筋膜层或其他皮下组织

b、掀起皮瓣

c、旋转皮瓣覆盖缺损区域，沿皮肤切口均匀分散张力。皮瓣旋转可能导致皮瓣基底部侧方凸起

d、图示皮瓣旋转点（蓝点）及最大张力线（蓝线）

e、如果张力过高，可在皮瓣基底部做回转切口以减张，并且便于皮瓣的旋转移位。然而，回转切口会使皮瓣的基底部缩窄而影响其血运

f、另一种方法是在皮瓣基底部外侧做不对称布罗三角，应根据皮肤张力线的方向决定布罗三角的位置和皮瓣移位的方向

4、转移皮瓣

转移皮瓣（transposition flaps )指皮瓣沿中心点侧移覆盖临近的缺损。根据缺损区域的形状、局部组织的血运及具体肢体部位，转移皮瓣的形态多种多样。设计转移皮瓣时应较缺损区更长、更宽，因为皮瓣的移位距离越大，其短缩越多。有时仍需做回转切口来减张。供区缺损可直接缝合，或根据具体情况植皮或另做皮瓣覆盖。“Z”字成形是转移皮瓣的一种变异：设计两个相同的三角形皮瓣并相互交换位置。“Z”字的三条边必须等长，而获得的延伸长度取决于三条边之间的角度。经典的“Z”字成形为60°，可沿“Z”字的中央轴获得延长。缝合时“Z”字被翻转并旋转90°。单个大的“Z”字成形所获得的皮肤延长效果更好，而多个小“Z”字成形由于更美观而更多是用于矫正瘢痕挛缩。“Z”字成形多用于防止或治疗瘢痕挛缩。

a、切开皮瓣边缘直达肌筋膜或其他下层结构

b、掀起皮瓣

c、转移皮瓣覆盖缺损（绿箭头）。最大张力线(蓝线)对应于矩形皮瓣的对角线，并且指向旋转点（蓝点）

d、皮瓣转移后无张力缝合周围皮肤

e、如遇张力过高无法直接缝合，则需行植皮(灰色)或另行皮瓣覆盖

f、皮瓣沿旋转点（蓝点）移位越多，短缩越多。因此在设计皮瓣时应充分考虑到这个问题，尤其是还需考虑长宽比的时候

a、右小腿近端外侧半环形皮肤挫伤经久不愈切除肉芽组织和不健康瘢痕，根据术前设计切取与缺损区宽度相同但是更长的随意皮瓣皮瓣转移，注意缺损区和皮瓣的长度对比

d、伤口顺利愈合后，转移皮肤覆盖了腓骨近端的缺损

e、供区使用刃厚皮片植皮覆盖 

f、下肢内侧面观

a、经典的60°“Z”字成形。“Z”字的两臂(A)和中央臂（B)等长，后者可能为撕裂伤口、缺损或瘢痕。切开“Z”字的三 条边深至筋膜层

b、掀起两个三角形皮瓣

c-d、皮瓣的位置相互对换，填补缺损

e、直接缝合伤口后，中央臂相对于原先的伤口方向旋转了 90°。“Z”字成形通过周围皮肤的重新排列可在一个方向 上延长瘢痕（例如，60°的“Z”字成形可获得73%的延长）

f、中指桡掌侧切割伤后瘢痕挛缩，计划使用双“Z”字成形来矫正挛缩

g、切开皮肤后，切除所有瘢痕组织，游离桡侧指神经 h-皮瓣交换位置后无张力缝合伤口

和“Z”字成形及双叶皮瓣一样，林贝格皮瓣 (Limberg flap，如菱形皮瓣）是另一种类型的转移皮瓣，要求周围皮肤有一定的松弛度。因此这些 皮瓣相对于下肢而言更适合使用于面部、背部、前臂或手部。林贝格皮瓣适用于60°~120°的菱形缺损。皮瓣的边长应和菱形的横轴等长。Dufourmental对该技术进行了改良，用来闭合锐角开口的缺损。

a、在设计林贝格皮瓣时，菱形缺损(填色部分）的角度必须为60°~120°，B点和D点间的距离（虚线）和缺损的边长相等，将其延长一倍至E点，EF连线平行并等长于CD连线

b、皮瓣游离后，转移至菱形缺损区域,皮肤伤口直接缝合。注意观察D’、E’和F点的最终位置

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5、插入皮瓣

插入皮辦(interpolation flaps )沿中心点侧向移位覆盖邻近的缺损，缺损区和供区并不直接相邻。皮瓣蒂部需穿过两者之间的正常组织。严格来说，这类皮瓣应归于区域皮瓣。

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6、要点与难点

顾名思义，皮瓣的血液供应系统位于皮瓣的内部，营养血管可能位于皮肤、皮下组织及筋膜层内，因此几乎可在体表任何部位设计使用随意皮瓣。然而，为了成功切取皮瓣并将其移位覆盖缺损区域，设计皮瓣时还应考虑皮瓣的长宽比、角度以及供区选择，否则有可能导致伤口裂开和皮瓣部分坏死。从技术角度而言，这种类型的皮瓣切取比较容易。